domingo, 11 de septiembre de 2011

Abordaje Reproductivo del Embarazo Ectópico

El embarazo ectópico es la implantación embrionaria fuera de los límites de la cavidad endometrial.

Uno de los muchos factores implicados en el aumento de la incidencia del Embarazo ectópico es la cada vez más amplia utilización de técnicas de reproducción asistida.  El incremento del riesgo se observa principalmente mediante ciclos de inducción de la ovulación, especialmente el citrato de clomifeno.

El objetivo de realizar un diagnostico precoz es la oportunidad de brindar un tratamiento conservador. Y principalmente se realiza mediante la determinación seriada de la β-hCG. Con determinaciones mayores de 1.000 mU/mL debe visualizarse una gestación intrauterina por ecografía transvaginal.



Tratamiento médico

El tratamiento de elección es el Metotrexate (antagonista del ácido fólico, inhibe la síntesis del ADN y la multiplicación celular mediante la inhibición de la dihidrofolato reductasa), por la sensibilidad del tejido trofoblástico a este fármaco. Su eficacia es alta, en torno al 95%, con un 80% de trompas repermeabilizadas y una tasa de gestación posterior del 40%. La incidencia de embarazo ectópico posterior es del 10%.

Requisitos para la utilización de metotrexate:
Ø  Estabilidad hemodinámica de la paciente
Ø  Ausencia de dolor abdominal grave o persistente
Ø  Sin sangrado activo
Ø  Funciones hepáticas y renales normales
Ø  Masa anexial menor de 3,5 centímetros
Ø  Niveles bajos de gonadotropinas
Ø  Ausencia de latido cardiaco embrionario

Efectos secundarios (20 – 50% de los casos):
Ø  Alteraciones gastrointestinales (estomatitis, nauseas, alteraciones de las enzimas hepáticas, malestar abdominal)
Ø  Leucopenia y trombocitopenia
Ø  Dermatitis
Ø  Neumonitis intersticial
Ø  Nefrotoxicidad

Los efectos adversos son reversibles y desaparecen al suspender el tratamiento con Metotrexate

Administración del Metotrexate en el embarazo ectópico
Componente
Dosis Unica
Dosis Múltiple
Dosis
50 mg/m2 ASC
1 mg/kg
Frecuencia de dosis
Una dosis, repetir en 7 días si es necesario
Días alternos con
Leucovirina (ac folínico)
5 – 15 mg /día §
MAX. 4 dosis (8 días de tratamiento con ambos fármacos)
Monitorización niveles de β-hCG
Basal, D+4, D+7
Basal, D+1, D+3, D+5, D+7
Monitorización posterior
Semanal hasta que sea indectectable en sangre
§ En caso de toxicidad: a 15 mg (10 mg/m2 ASC) c/6 horas, hasta que se encuentren concentraciones de metotrexate sanguíneo menores de 10 -8 M




Los siguientes exámenes deben de realizarse durante el seguimiento de la paciente que utiliza metotrexate en el esquema de dosis única.

Día
Estudio
0
Hemograma completo, β-hCG, urea, ionograma, Pruebas de función hepática
1
β-hCG, Administración de metotrexate, esquema dosis única
4
β-hCG
7
β-hCG, hemograma completo, pruebas de función hepática. Segunda dosis de Metotrexate si no se redujo  β-hCG menos del 15%
Repetir determinaciones de  β-hCG semanal hasta llegar a < 10 UI


El criterio para suspender el uso del Metotrexate (o la no administración de dosis de refuerzo en esquema de dosis única) es la caída de los valores de β-hCG a un 15% desde los valores más elevados. La resolución completa del embarazo ectópico puede durar hasta 2 a 3 semanas (valores indetectables de β-hCG)

Tratamiento Quirúrgico


El primer tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico consistió en la cirugía radical (salpingectomía), en 1884. Luego en 1953 se inició el uso de la salpingotomía con el objetivo de preservar la trompa.

En la salpingotomía se realiza en el borde antimesentérico de la trompa, se incide con electrobisturí monopolar y se protege el peritoneo para que el tejido trofoblastico no se implante en esta zona (posteriormente puede proliferar y aumentar los niveles de β-hCG. Se trata de extraer todo el material trofoblástico con ayudas de pinzas de disección y con hidrodisección. No se debe electrocoagular el lecho quirúrgico y ni se debe suturarse la trompa porque produce retracciones cicatriciales.

Luego de la salpingostomía se debe realizar un control de β-hCG cada 3 – 6 días. Lo normal es que en 72 horas los niveles hormonales sean negativos o inferior al 20% respecto a los valores anteriores a la intervención quirúrgica


Tratamiento médico y quirúrgico

La utilización de Metotrexato aplicado a nivel local (dentro del saco gestacional o por vía laparoscópica) no es seguro, ya que no está exento de efectos sistémicos (hay datos reportados de arritmias y edema agudo de pulmón) y existen dudas sobre los efectos sobre la mucosa tubárica y las células germinales del ovario (por su proximidad) que afecten la fertilidad futura.

Otras alternativas son el uso de glucosa hipertónica (10 ml de suero glucosado al 50%) aplicado por vía laparoscópica, pero no existe evidencia que sea superior a la salpingostomía para la prevención del embarazo ectópico persistente.

Embarazo ectópico persistente

Después de la salpingostomía no siempre es posible garantizar la extirpación completa del tejido trofoblástico y éste puede crecer y proliferar. Tiene una incidencia del 2,5 al 8,4%.

Se establece el diagnostico de Embarazo ectópico persistente cuando los valores de β-hCG son superiores a 1000 UI/L en el séptimo día o si permanecen estables o aumentan.

La conducta si los valores hormonales aumentan o se mantienen pueden ser:
Ø  Salpingectomía
Ø  Esquema con Metotrexate de dosis única

Embarazo ectópico en zonas inusuales

El tratamiento de elección es la intervención quirúrgica seguido del esquema de metotrexate de múltiples dosis.

 En los casos de actividad cardíaca positiva, la inyección de cloruro de potasio directamente sobre el saco gestacional con la administración concomitante de metotrexate si se plantea esta posibilidad muestra buenas tasas de éxito.

En los casos de embarazos cornuales o intersticiales puede ser necesario realizar una histerectomía.

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